作为国家治理体系的关键一环，医疗保障制度始终坚持保基本、兜底线、推改革、防风险、促协同，持续释放着多维度的社会价值与经济动能。曲靖市医保系统始终坚持党对医保工作的全面领导，认真贯彻落实国家、省、市关于医疗保障工作的决策部署，紧紧围绕曲靖发展大局，以人民健康为中心，以医保制度体系建设为支撑，全面推动全市医疗保障事业高质量发展。
在曲靖市委、市政府的领导和省医保局的指导下，全市医保系统始终坚持团结奋进、积极创新，焕发干事创业内生动力，持续打造“医保铁军”。市医保局3次被表彰为省（部）级先进集体，2023年被表彰为“全国医疗保障系统先进集体”，在市直部门年度综合考评中连续3年获“优秀”等次。全市医保系统3个集体、7名干部被表彰为全省医疗保障系统先进集体、个人。“不能办”说明制度在全省医保系统复制推广。
全市医保工作暨党风廉政建设和反腐败工作会议召开。云南日报通讯员张理瑞/摄
深化医保综合改革支持医疗高质量发展
曲靖市医保系统认真学习优化“三明医改”经验，不断探索推进“曲靖实践”。
一是持续深化“阳光招采”。曲靖市医保局率先在全省探索药品耗材集采，健全完善“阳光招采”制度，制定集采工作规程、专家管理办法、招采六个严禁等8项指导性文件，确保集采全环节公平公正公开。不断探索集采“曲靖模式”，构建“国家省级集采为主、市级集采补充”的集采品种全覆盖采购体系，牵头开展10批次全省联盟药品耗材集采，减轻患者的医药费负担、降低医疗机构运行成本、节约医保基金支出。同时强化政策协同，激励医疗机构、医药企业积极参与集采，在全省率先实现医保基金直接结算集采货款，企业回款周期从半年缩短至30天左右。建立集采中选药品和医用耗材采购进度预警和通报制度，完善基层药品配送管理机制，做好集采“后半篇文章”。2024年，曲靖市成立市药品和医用耗材采购服务中心，加挂药品耗材直接结算中心牌子，作为市医保局下属单位，进一步扩大集采效应。
集中带量采购现场谈判。云南日报通讯员张理瑞/摄
二是持续推进医疗服务价格改革。完成年度医疗服务价格动态评估及医疗服务项目价格和支付政策“一张清单”集中梳理，联合卫健部门印发《云南省医疗服务价格项目汇编（2024版）及曲靖地区公立医疗机构最高限价标准》。落实“取卵术”等16项辅助生殖类医疗服务价格项目及六周岁以下儿童部分医疗服务项目价格加收政策调整，并加强与医保支付政策协同。
三是深化多元支付方式改革。通过基金总额预算和DRG支付相结合，引导医疗机构回归功能定位，提高诊疗能力。做好按病组（DRG）付费分组方案2.0版落地实施，健全意见收集反馈、协商谈判机制和特例单议流程，经办机构加强审核即时结算、特例单议，建立并做实医保数据工作组，已召开2次医保数据定向发布会，面向定点医疗机构亮明医保基金“家底”，提升医保、医疗改革协同联动性。优化医保基金使用效率，在全省率先启动中医支付方式改革，支持中医药事业创新发展。优化完善城乡居民县域内打包付费考核，并及时兑付考核奖励金，支持基层医疗卫生服务体系建设，其中会泽县连续5年实现打包付费结余。加快推进“一预付三结算”改革，赋能“三医”协同发展和治理，实现医疗、医保、医药和参保群众四方共赢。
深化制度体系建设促进待遇保障水平
曲靖市医保局坚持健全完善多层次医疗保障体系，巩固提升全民参保成果，目前，全市基本医疗保险常住人口参保率保持在104%左右，农村低收入人群、三级及以上残疾人等重点人群实现应保尽保。优化调整医保支付限额，职工医保年度支付限额（含大额医疗费用补助）提高至50万元，居民医保年度支付限额（含大病保险）调整为45万元，大幅增强民生保障能力。优化门诊待遇保障水平，职工医保门诊共济保障退休人员个人账户改革推进平稳，居民高血压、糖尿病“两病”用药统筹基金支付比例提高。指导“曲靖惠民保”完善承保机制，引导商业健康保险与基本医保差异化衔接，2025年第三期设置两档保障方案，满足群众多元医疗需求，已于7月1日正式启动投保工作。
聚焦群众急难愁盼主动作为，曲靖市医保局在全省率先探索建立新型慢性病防控体系，依托医疗机构建立慢病便民共享药房，方便群众就近就便认定慢病、日常诊疗及购药，真正实现慢特病患者“一站式问诊、零差率购药、全流程结算”。截至目前，马龙区、沾益区、宣威市、陆良县共建成6个便民共享药房并投入运营，切实解决慢病群众“购药难”的问题，省级部门深入实地调研并给予充分肯定。
构建基金监管现代化治理体系成效显著
在医保基金的监管上，曲靖市医保局持续构建权责清晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金监管现代化治理体系。
医保基金监管稽核“专家共识”研讨会。云南日报通讯员唐志君/摄
一是坚持强化内部管理，制定医保基金监管现场稽核、监管问题线索发现处置机制、定点医疗机构信用评价管理、违规基金计算办法等监管长效制度，加强对全市医保基金使用监管统筹管理。
二是持续开展医保基金常态化监管，坚持重拳整治，深入推进医保基金管理突出问题专项整治，有序推进定点医药机构现场检查工作，加强对全市4450余家定点医药机构的日常管理，统筹辖区内稽核队伍力量，进行县（市、区）交叉检查，提升监管效能。常态化组织定点医药机构开展自查自纠，及时精准核查疑点线索并追回违规费用。强化部门协同，联合执法，强化行刑衔接、行纪衔接，联合卫健、市场监管、公安等开展专项整治行动，持续构建齐抓共管的监管格局。
三是创新探索基金监管方式，持续深化“驻点监管”，向市级医疗机构及县域医共体派驻19组45人的医保驻点工作组，指导定点医疗机构规范使用医保基金行为；建立“带队领导+业务骨干”分片包保的定点医药机构“医保管家”服务机制，每季度对辖区内的零售药店及门诊诊所完成一次全覆盖走访，开展政策宣传、服务指导、监督检查等工作。率先实行基金监管稽核“专家共识”规范监管标准，明确了医保基金监管稽核检查标准、认定尺度、处罚幅度、定量定性统一的全市医保基金监管稽核和临床诊疗“四统一”标尺，已研讨制定12期，应用成效显著。2025年成功申报国家医疗保障智能监管改革试点，在全省率先开展医保数据专区大数据智能监管分析应用建设，实现医保基金使用事前提醒、事中审核、事后监管的全链条监管，全面提升智能化监管水平。
医保“驻点”工作组指导医疗机构开展医保日常工作。云南日报通讯员张理瑞/摄
四是强化社会监督，鼓励和引导社会各界广泛参与，丰富社会监管维度。全市共选聘112名社会监督员参与日常监管、政策宣传等工作，并依规兑现奖励金4人次。
向群众宣传参保政策。云南日报通讯员张理瑞/摄
完善医保经办体系坚持医保暖心服务
曲靖市医保局持续健全和完善经办管理服务体系，提升服务效能。
一是构建“15分钟经办服务圈”。认真落实14项“高效办成一件事”事项，在县级及以上医保服务大厅设“综合柜员”窗口，政务服务事项全部进驻政务服务中心，高频事项下沉至乡镇（街道）15项以上、村（社区）7项以上，特殊病慢性病申报认定、新生儿落地参保等延伸至医院办理，22项医保业务延伸至银行办理，实行市内跨区域通办25项。为全市1614家乡镇卫生院及村卫生所配发医保“村村通”设备，打通群众医保经办“最后一公里”。
二是依托智慧医保系统和医保码推行医保移动支付，“一码付”“信用就医”实现先诊疗后结算、“一站式”无感支付，不断压缩患者就医购药缴费结算时间，有效缓解就医“三长一短”问题。推进“双通道”建设，扩大门诊共济定点零售药店范围。
三是“减证便民”提升经办服务效能。为方便企业和群众办事、提高工作效率，曲靖市医保局以“能减尽减、能并则并”为原则，按照“谁要谁说明”“非必要不要，可要可不要坚决不要”的清理要求，取消无法律依据、重复及“循环”证明等不合理材料，清理范围覆盖市医保局与企业、定点医药机构和群众办理医保业务的相关材料。精简后，市医保局经办的54项医保业务已有13项实现“0材料”办理，24项可“一证”或“一表”办理，33项可即时办结，办事效率大幅提升。
四是持续加强医保政策宣传。通过政策“五进”宣传等方式，线上线下持续扩大宣传覆盖面。打造医保政策宣传新阵地，不断优化完善“曲靖医保”微信公众号信息发布程序，及时发布通俗易懂的政策解读信息，目前已发布转载医保政策信息572篇。在权威刊物及媒体发布信息30余篇，与文旅部门协作开展“文化下乡”演出30场，有效宣传医保政策。
五是强化干部队伍作风建设。曲靖市在市县乡三级148个医保经办机构设置“不能办”窗口，公布各级医保监督电话，及时受理各类“不能办”事项，解决群众办事的痛点堵点，2024年省医保局在全省医保系统复制推广曲靖市医保局的经验做法。开展开门纳谏优服务活动，采取线上线下相结合的方式，向定点医药机构、参保单位及个人、基层医保部门、各界代表等征集到对医保服务的意见建议11类142条，均逐项作出回应和办理。
群众到市医保大厅“不能办”窗口咨询业务。云南日报通讯员张理瑞/摄
持续巩固参保成果满足群众多元需求
曲靖持续巩固全民参保成果，全市基本医疗保险参保590万余人。门诊保障范围不断扩大，住院政策范围内费用报销比例为职工85%、居民70%以上，高于全省平均水平。持续健全完善多层次医疗保障体系，夯实基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重”保障基础，支持“曲靖惠民保”与医疗保险有序衔接，满足群众多元医疗需求。
近年来，曲靖市医保局持续深化医保综合改革，围绕8个方面出台24条具体措施，统筹协调一体推进医保改革。制定十条措施支持全市医疗高质量发展，持续释放药品耗材集采效能，深化以DRG付费为主的多元支付方式改革，协同推进医疗服务价格治理，通过综合政策调控提升医保基金支付质效，赋能医疗、医药高质量发展。全市医保基金收支突破180亿元，累计结余可支付月数在安全线以上，基金运行安全平稳可持续。
站在新起点上，曲靖市医保局将坚决扛起为民服务职责，着力强化“清廉医保、综合改革、阳光招采、科学监管、暖心服务”建设，打造“珠源先锋、健康有我”医保党建品牌，以咬定青山不放松的执着，以永远在路上的坚韧，努力突围破局，为曲靖人民提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，为曲靖市“一中心一样板两区”建设贡献医保力量。（记者 张雯 周正能 骆锐）